Bulletin d'inscription stage été roller

24 mai 2016 - 15:21

Information

Pour inscrire votre enfant, renvoyer le dossier complet :

  • la fiche d'inscription ci dessous (sélectionnez le texte puis imprimer)
  • fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique du roller
  • le paiement en espèce ou en chèque à l'ordre du Sud Estuaire Roller 44

envoyer le tout à l'adresse suivante : BRIAND Sophie  30 La Grassetière 44210 PORNIC

Pour plus de renseignement me contacter au 06 50 71 83 50 ou par mail : sofy_@hotmail.fr

Un mail vous sera transmis pour valider l'inscription de votre enfant sur le stage choisi.

 

Fiche individuelle d'inscription

Inscrit l'enfant : Nom : ...................................................     Prénom : .................................................................

Année de naissance : ....................................      Sexe : ......................................

Adresse Postale : ................................................................................................................................................

Code Postal : .............................................  Ville : ...................................................

Tél fixe : ....................................................................... tél Portable : .................................................................

Mail : ......................................................................................................................................................................

 

personne à prévenir aux horaires de l'activité :

Nom : ................................................................................  Tél: ............................................................................

 

Entourer le stage choisi :

stage artistique :            A1    A2    A3         B1    B2    B3

Stage roller loisir :         C1    C2    C3         D1    D2    D3

Autorisation Parentale

J'autorise les éducatrices, responsables du stage, à prendre toutes les mesures nécessaires compte tenu de l'état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. Je décharge les éducatrices responsables de toute responsabilité en cas d'incident pouvant survenir en dehors des horaires des stages. 

Fait à ......................................................   Le : .......................................

Signature :

 

 

 

 

Commentaires

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