10 juillet 2017 à 15:48
FICHE D'URGENCE
FICHE D'URGENCE | |||||||
NON : | PRENON : | ||||||
ADERSSE : | |||||||
CODE POSTAL : | COMMUNE : | ||||||
TEL : | N° PORTABLE : | ||||||
Indiquer les personnes à prévenir en cas d'urgence : | |||||||
Mr Mme | tel : | ||||||
Mr Mme | tel : | ||||||
Mr Mme | tel : | ||||||
Au cas où il est impossible de joindre les numéros indiqués ci-dessus, j'autorise | |||||||
le responsable de la séance d'entrainement à prendre toutes les dispositions nécessaires | |||||||
pour faire soigner M……………… | |||||||
La personne ci-dessus présente: | |||||||
Aucune contre indication médicale connue à ce jour | |||||||
Des contres indications | |||||||
Veuillez indiquer ces contres indications (allergies, autres ) | |||||||
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UN DES PARENTS EST SECOURISTE, | Du travail | ||||||
Titulaire | PSE 1 | ||||||
Autres preciser | |||||||
Le représentant légal ( signature ) | |||||||
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