FICHE D'URGENCE

10 juillet 2017 - 15:48

      FICHE D'URGENCE        
               
NON :      PRENON :        
               
ADERSSE :              
               
CODE POSTAL :   COMMUNE :        
               
TEL :     N° PORTABLE :      
               
Indiquer les personnes à prévenir en cas d'urgence :    
               
Mr Mme       tel :      
               
Mr Mme       tel :      
               
Mr Mme        tel :      
               
Au cas où il est impossible de joindre les numéros indiqués ci-dessus, j'autorise   
le responsable de la séance d'entrainement à prendre toutes les dispositions nécessaires 
 pour faire soigner  M………………          
               
               
La personne ci-dessus présente:          
               
    Aucune contre indication médicale connue à ce jour    
               
  Des contres indications          
               
               
Veuillez indiquer ces contres indications  (allergies, autres )      
               
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 
               
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UN DES PARENTS EST SECOURISTE,  Du travail        
      Titulaire  PSE 1      
        Autres preciser    
               
Le représentant légal ( signature )          
               
               

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