24 mai 2016 à 15:21
Bulletin d'inscription stage été roller
Information
Pour inscrire votre enfant, renvoyer le dossier complet :
- la fiche d'inscription ci dessous (sélectionnez le texte puis imprimer)
- fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique du roller
- le paiement en espèce ou en chèque à l'ordre du Sud Estuaire Roller 44
envoyer le tout à l'adresse suivante : BRIAND Sophie 30 La Grassetière 44210 PORNIC
Pour plus de renseignement me contacter au 06 50 71 83 50 ou par mail : sofy_@hotmail.fr
Un mail vous sera transmis pour valider l'inscription de votre enfant sur le stage choisi.
Fiche individuelle d'inscription
Inscrit l'enfant : Nom : ................................................... Prénom : .................................................................
Année de naissance : .................................... Sexe : ......................................
Adresse Postale : ................................................................................................................................................
Code Postal : ............................................. Ville : ...................................................
Tél fixe : ....................................................................... tél Portable : .................................................................
Mail : ......................................................................................................................................................................
personne à prévenir aux horaires de l'activité :
Nom : ................................................................................ Tél: ............................................................................
Entourer le stage choisi :
stage artistique : A1 A2 A3 B1 B2 B3
Stage roller loisir : C1 C2 C3 D1 D2 D3
Autorisation Parentale
J'autorise les éducatrices, responsables du stage, à prendre toutes les mesures nécessaires compte tenu de l'état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. Je décharge les éducatrices responsables de toute responsabilité en cas d'incident pouvant survenir en dehors des horaires des stages.
Fait à ...................................................... Le : .......................................
Signature :
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